“老人家，您要的药我们给您装好了，请收好，回去记得按时服药。”

“谢谢医生，谢谢你们。”

(资料图)

“老人家，您岁数大了，行动不方便，难得来卫生院一次，过来体检一下，看身体还有哪些毛病，我们一并治疗。”

“现在我们镇卫生院还能体检吗？”

“是的，现在我们镇卫生院针对65岁以上老年人等重点人群，不但要医病，还要防病。体检结果不用过来拿，会通过手机信息发给您们。”卫生院还会根据体检结果提供不同健康管理方案。”

“太好了，现在国家的政策就是好，考虑得非常周到。”

体检结束，老人家高兴地说。

“老人家，这个季节容易发生各种传染病，您们要做好个人防护。”

回家后，长顺县鼓扬镇三台村76岁村民杨大伯高兴地向家人“炫耀”他在镇卫生院的“特殊待遇”。

这是黔南州实施“5+2”医防融合服务新模式的一个缩影。

近年来，黔南州为推进基层医疗卫生机构医防工作深度融合，全面实施人员融合、服务融合、信息融合、绩效评价融合、基本公共卫生和疫情防控工作融合“五个融合”和压实属地党委政府和行业部门职责“两个责任”的“5+2”工作机制，加快“以病人为中心”向“以健康为中心”转变。“5+2”医防服务新模式实施以来，全州基层医疗卫生机构服务质量得到不断提升，全州高血压规范管理率提升至82.25%、糖尿病患者规范管理率提升至77.76%；免费为65岁以上老年人体检30.68万人；县域内基层医疗卫生机构门急诊占比提升至47.52%，让群众看病就医更有“医”靠。

实施“五个融合”

人员融合，着力破解医防人员力量不足问题。一是整合医防队伍。全面整合诊疗和公共卫生人员队伍，细化和明确基层诊疗服务和公共卫生服务有效融合的职责任务。二是建立包保制度。以村（居）为单位组建网格化包保的家庭医生签约服务团队，承担辖区内诊疗与公共卫生服。三是强化政策保障。各县（市）用活用足农村订单定向医学生免费培养政策，引导优秀医学毕业生到基层服务，鼓励各县（市）拿出一定的乡镇卫生院事业编制计划，为部分中心村定向招录村医，稳定村医队伍。四是创新认定方式。将县级医生开展家庭医生签约服务具体时间计入个人下基层服务时间，不断提高县级医疗机构医生下沉一线开展医防服务积极性。

服务融合，着力解决医防服务“两张皮”问题。一是优化布局整合资源。优化建设一批能力强、具有一定辐射和带动作用的中心乡镇卫生院，着力提升中心卫生院门诊服务、住院治疗、医技保障、中医服务、公共卫生服务五项能力，对服务人口较少的乡镇卫生院功能定位和人员组成进行优化调整，在保留当前基础设施设备不变的前提下，调整部分医务人员并入中心乡镇卫生院，设置为中心乡镇卫生院分院，重点加强门诊服务、中医服务和公共卫生服务能力。二是建立健全医防同步服务制度。针对公共卫生服务重点人群确保在就诊时同步开展公卫服务，在公卫服务时同步开展健康监测和诊疗服务。三是优化服务共建共管。发挥州、县两级公立医院的品牌资源优势赋能基层医疗卫生机构，推动二级以上医疗机构与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）共建老年病慢病门诊、老年人健康管理站、优质中医馆，形成责任共担、利益共享的专科医联体。

信息融合，着力解决医防数据赋能不足问题。一是开展医防数据共享管理。依托黔南州数字化均质医疗服务“聚通用”示范工程建设，确保基层医疗卫生机构公共卫生信息管理系统与诊疗系统、检验系统、影像系统之间数据信息互联互通，实现诊疗和公共卫生同步服务、一次录入。二是开展健康监测数字化管理。通过蓝牙连接等方式推进基层医疗机构体检设备和入户随访设备实时互联互通，实现随访和体检工作数据自动更新和工作实时定位，提高数据真实性和反馈及时性。

绩效评价融合，着力解决医防考核联动不足问题。一是发挥公卫资金激励效益。乡镇卫生院可将授权范围内的基本公共卫生服务项目、一般诊疗服务项目根据工作量整体打包，交由负责的网格化医防融合服务团队提供服务。二是发挥质量考核杠杆作用。在考准考实乡镇医务人员医疗服务质量的同时，按照5%的比例对县乡村医防融合服务团队的服务对象进行抽查，进一步提高医防融合服务团队服务质量。三是发挥补助标准动能效益。修改制定了《黔南州基本公共卫生服务项目补偿参考标准》，将公共卫生服务项目补助资金向偏远及服务人口少的村进行倾斜，切实发挥调整补助标准的动能效益。

基本公共卫生与疫情防控工作融合，着力解决系统集成尚未形成问题。一是一体开展健康监测与疫情监测。为服务对象提供测血压、测血糖、测血氧饱和度和询问健康状况等服务，每年免费为65岁及以上老年人开展1次健康体检，同步做实重点人群在新冠病毒感染等传染病“二包一”跟踪服务。二是一体开展慢病用药指导与抗病毒用药指导。在随访过程中，对慢性病患者病情不稳定的人群做好用药指导，同时对新冠病毒感染等人群，根据临床症状和体征，判断是否属于小分子药物干预对象。三是一体开展疾病就医引导与病毒感染就医引导。在随访过程中，对慢性病不稳定人群及时引导医院就医，同时对新冠病毒感染等人群，有必要转诊者，及时动员转诊到县级及以上医院救治。四是一体落实健康宣教与防疫宣传引导。在随访过程中，为服务对象提供倡导健康生活方式、预防疾病、防治新冠病毒感染等健康宣教服务。

压实“两个责任”

压实县（市）和乡镇党委政府属地责任。各县（市）党委政府要将医防融合工作纳入对乡镇和县直相关部门年度考核，切实落实党委政府支持医防融合人、财、物等相关工作的属地责任。各乡镇（街道）党委政府要履行属地责任，在65岁及以上老年人健康体检、疫苗接种等工作中，要充分发动基层工作者，采取网格化管理和“二包一”的工作方式做好组织动员等工作。

压实卫生健康部门和其他行业部门责任。州、县（市）卫生健康局要建立完善医防融合相关制度机制和配套政策措施，全面统筹协调调度医防融合相关工作。州、县（市）委政法、财政、民政、编办、教育、医保等要按照职责分工做好基层医防融合工作中的重点人群“二包一”跟踪服务、资金监管与及时拨付、困难救助、基层编制核定、学校疫情防控与结核筛查、医疗费用保障等工作。

来  源 | 健康黔南

编  辑 | 龙昭汀

签  发 | 曾韬 龙艳

审  核 | 许芳

主  办 | 贵州卫生健康融媒体中心

主  管 | 贵州省卫生健康委员会

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